Ustione - professioneinfermiere

USTIONE

Un'ustione è, per definizione, una lesione più o meno estesa della cute, e talvolta dei tessuti sottostanti, provocata da un agente termico, fisico o chimico. Numerose ed eterogenee sono quindi le possibili cause, così come diversa è l'entità del danno da esse provocato.
In relazione all'agente eziologico, le ustioni possono essere distinte in:
USTIONI DA CALORE: fiamme, liquidi, oggetti o gas ad elevate temperature alterano la struttura e la funzionalità dei tessuti superficiali, fino a provocare morte cellulare, coagulazione delle proteine o carbonizzazione dei tessuti. Anche temperature eccessivamente rigide possono determinare gravi lesioni.
USTIONI DA SOSTANZE CHIMICHE: acidi o basi forti provocano, in genere, gravi alterazioni che, seppur limitate alla zona di contatto, sono piuttosto profonde.
USTIONI DA ELETTRICITA': sono imputabili al calore generato dalla corrente elettrica durante il suo passaggio nel corpo, tra il punto di ingresso e quello di uscita; si tratta in genere di ustioni apparentemente limitate ma che, nei casi più gravi (elevato voltaggio), possono determinare una necrosi profonda piuttosto estesa.
USTIONI DA AGENTI RADIANTI: il sole e qualsiasi altra sorgente di UVA(comprese le lampade abbronzanti) o di radiazioni ionizzanti possono determinare ustioni di varia entità.
In relazione ai suddetti agenti eziologici, la severità dell'ustione dipende dal grado di calore raggiunto, dalla durata del contatto e dall'area anatomica interessata.
 Si parla di ustione di primo grado quando il processo patologico interessa solamente lo strato più superficiale della cute (chiamato epidermide); rientrano in questa categoria le bruciature di minore entità che si manifestano con un lieve arrossamento, associato a tumefazione, dolore e bruciore locale. La funzione "barriera" della cute non viene compromessa, così come la salute generale del paziente; la guarigione avviene nell'arco di pochi giorni, solitamente senza esiti cicatriziali e spesso con ampie desquamazioni. Le lesioni da eccessiva esposizione solare o quelle causate dal contatto con liquidi a temperatura moderatamente elevata, come un caffè od un the ancora troppo caldi, sono un tipico esempio di ustioni di primo grado.

 Nelle ustioni di secondo grado la lesione è più profonda, interessa il derma (il secondo dei tre strati cutanei) ed è accompagnata da filittene (vescicole ripiene di un liquido chiaro); caratteristico è anche il dolore intenso. Le ustioni di secondo grado vengono ulteriormente suddivise in semplici e profonde. Le prime, similmente a quello di primo grado, guariscono spontaneamente e con esito favorevole, anche se richiedono tempi maggiori (10-20 giorni) e possono avere lievi complicanze; per questo motivo è comunque opportuno sottoporle ad un controllo medico. Le ustioni più profonde, così come quelle di terzo grado, non tendono alla guarigione o riparano molto lentamente (nell'arco di 3-4 settimane) e con esiti cicatriziali spesso gravi. Per questo motivo si rende sovente necessario un trattamento chirurgico tempestivo, con la finalità di rimuovere i tessuti necrotici ed applicare innesti cutanei (dermo-epidermici).

 La massima gravità del processo lesivo si raggiunge con le ustioni di terzo grado, dove l'insulto termico, fisico o chimico, provoca lesioni agli strati profondi della pelle (può interessare il tessuto adiposo e muscolare, fino ad arrivare, nei casi più gravi, alle ossa sottostanti). Quando l'ustione è causata da fiamma od oggetti roventi, la necrosi cutanea porta alla formazione di croste secche e nere, mentre quando l'agente eziologico è un liquido bollente la cute si presenta molliccia e biancastra. Per via della carbonizzazione delle terminazioni nervose, il dolore può essere paradossalmente scarso o addirittura assente. L'intervento chirurgico è sempre necessario.


piano di assistenza n° 5- reparto PRONTO SOCCORSO

CASO CLINICO:

Il pz YY arriva al PS accompagnato dai volontari del soccorso operanti nel territorio di Cagliari con codice giallo assegnatogli dalla centrale operativa e confermato dall'infermiere di triage. Non cè molta affluenza per cui viene fatto subito entrare in ambulatorio, dove vi è un medico, un infermiere e uno studente di infermieristica. I volontari del soccorso lo lasciano in carico a noi e se ne vanno. Il pz, un turista del Veneto, riferisce di essersi ustionato con dell'acqua bollente (ustione termica) mentre cucinava con degli amici in campeggio e cercando di evitarla è scivolato a terra sporcandosi l'area colpita con della terra del giardino.
L'ustione interessa sostanzialmente la mano, l'avambraccio e parte sopra gomito del il braccio dx (percentuale di corpo ustionato pari a circa il 9%).
L'ustione è diagnosticata di II grado superficiale (presenza di flittene, edema, dolore). Laviamo con acqua fresca corrente e detergiamo la zona con acqua e sapone neutro per prevenire infezioni. Aspiriamo il liquido presente nelle flittene maggiori e fastidiose con una siringa sterile, le altre le lasciamo a scopo protettivo del derma. Viene ricoperto con garze sterili non compressive vaselinate. Si prescrive: una copertura antibiotica per 10 gg, utilizzo di indumenti sempre puliti, non esposizione al sole e attenzione nelle attività di casa, assunzione di liquidi e integratori salini, frutta e verdura. Essendo il pz lievemente agitato per la situazione nuova (è un ragazzo giovane) lo teniamo in osservazione alcune ore in OBI (6-8 ore), reperimento accesso venoso periferico, infusione soluzione fisiologica, inizio della copertura antibiotica e un antidolorifico sistemico.
Il problema principale di questo caso è il rischio di infezione essendosi sporcato la lesione, e anche perchè il ragazzo è giovane e vuole fare sport e attività, e continuare la vacanza normalmente rifiutando un eventuale ricovero a scopo cautelativo, aumentando cosi il rischio di contaminazione della lesione.
Un altro problema potrebbe essere il fabbisogno ma dichiara un appetito normale e la volontà di seguire la dieta imposta per cui ci preoccupa meno.
Si posiziona il pz in osservazione.
Question2
Raccogli e riporta sinteticamente i dati i modelli di Gordon
Guida alla compilazione
le informazioni di base :
1) età - sesso
2) motivo del ricovero - diagnosi clinica
4)modalità di arrivo in ospedale e di ricovero (urgenza, emergenza,programmato)
5) provenienza del paziente - precedenti ricoveri e motivazioni -terapie domiciliari - durata degenza (attuale)
Esame fisico ( obiettivo)
1. Altezza - Peso
3. Temperatura e modalità rivelazione
4. Polso (frequenza-ritmo-ampiezza)
5. PA (valori e modalità di rilevamento)
6. Frequenza respiratoria - qualità respiro
7. Cute
8. Edemi e sedi
9. Lesione e sedi
10. Presenza di cateteri/sonde
11. Borborigmi intestinali
12. Valutazione Pupille e reattivitàalla luce (dx-sx)
13. Escursione articolare (dx-sx ;completa o incompleta)
14. Equilibrio e andatura
15. Presa delle mani (dx-sx ; Normale-debole)
16. Muscoli arti inferiori (dx-sx;Normale-debole)
Capacità di cura di sè
Valutazione della capacità di cura di sèper ogni attività quale mangiare/bere - vestirsi/cura aspetto-eliminazione-mobilità nel letto- trasferimenti-deambulazione-salire lescale-fare la spesa-cucinare- cura della casa ( Puoiutilizzare la seguente scala per indicare il grado di dipendenza: 0 Indipendente - 1ausili - 2 aiuto di altre persone- - 3 aiuti di altre persone - ausili - 4 dipendente/disabili)
Modello ruoli-relazioni - valori-convinzioni- di percezione di sé- gestione della salute - di sessualità/riproduzione:
1. Stato civile
2. Occupazione
3. Invalidità
4. Sistema di supporto(coniuge/famiglia/amici/altri ecc)
5. Religione
6. restrizioni legate alla religione (si-no-tipo)
7. Assistenza religiosa (richiesta/nonrichiesta)
8. Principali preoccupazioni sullaospedalizzazione o la malattia (finanziarie, per la cura di sè ecc) sia delcliente che dei familiari
9. perdite/lutti/cambiamenentiimportanti nell'ultimo anno
10. Consumo tabacco/fumo/dorghe/alcool
11. Presenza di allergie
12. Gravidanze/Figli
13. Contraccezione/ Problemimestruali/ormonali/Preoccupazioni sessuali
Modello di riposo sonno- Modello dicognitivo-percettiva:
1. Abitudini sonno ( ore/notte, )
2. Si sente riposato dopo il sonno?
3. Problemi sonno (risveglio precoce/insonnia/incubi ecc)
4. Condizioni mentali (vigile/Orientato/confuso altro)
1. Linguaggio (Normale/disarticolato/Afasia/ altro)
2. Lingua parlata
3. capacità di comunicare
4. Capacità di comprendere
5. Livello di ansia (lieve/moderata/grave/panico)
6. Capacità di interazione (appropriate/altre)
7. Udito (nei limiti/alterato/tipologia di alterazione/uso di ausili)
8. Vista (nei limiti/alterato/tipologia di alterazione/uso di ausili)
9. Vertigini (Si/no)
10. Memoria (intatta/non intatta)
11. Malessere/dolore (no/si/acuto/cronico/sede)
12. Eventuale valutazione dolore attraverso scala VAS (da 1 a 10)
13. Gestione del dolore
modello nutrizionale -metabolico e modello eliminazione:
1. Tipo di dieta
2. Appetito (normale-diminuito-aumetato-gusto diminuito
3. Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi
4. Difficoltà deglutizione
5. Protesi dentarie
1. Abitudini intestinali ( evacuazioni/giorni- stipsi- diarrea - incontinenza- stomia-
2. Abitudini urinarie (nei limiti7frequenza- disuria-nicturia-ematuria-ritenzione)
3. Incontinenza (si-no- occasionale-totale- altre difficoltà)
4. Ausili per l'incontinenza ( tipo)
Risposta:
Informazioni di base :

1) 18 aa - sesso M
2) ustione termica di II grado
4) modalità di arrivo in ospedale: volontari del soccorso
5) emergenza - nessun precedente ricovero - nessuna precedente terapia domiciliare - durata degenza: prognosi di 10 gg a domicilio

Esame fisico ( obiettivo)

1. Altezza: 180 cm - Peso: 70 kg

3. Temperatura: 36,8°,rilevamento auricolare

4. Polso: frequenza 70 b/min - ritmo: normoritmico - ampiezza: forte

5. PA: 120/80 rilevamento non invasivo, bracciale elettronico

6. FR: 20 a.r./min - qualità respiro: normofrequente

7. Cute: ustione braccio dx

8. Edemi: braccio dx

9. Lesione e sedi: lesione termica in braccio e mano dx

10. Presenza di cateteri/sonde: no

11. Borborigmi intestinali: normali

12. Isocorico e normoreattivo alla luce

13. Escursione articolare dx-sx completa

14. Equilibrio e andatura: normale

15. Presa delle mani: debole mano dx

16. Muscoli arti inferiori: normale

Capacità di cura di se:

mangiare/bere - 0
vestirsi/cura aspetto - 0
eliminazione - 0
mobilità nel letto - 0
trasferimenti/deambulazione - 0
salire le scale - 0
fare la spesa - 2
cucinare - 2
cura della casa - 2

Modello ruoli-relazioni - valori-convinzioni- di percezione di sé- gestione della salute - di sessualità/riproduzione:

1. Stato civile: celibe

2. Occupazione: studente

3. Invalidità: no

4. Supporto: genitori

5. Religione: non dichiara

6. Restrizioni legate alla religione: nessuna

7. Assistenza religiosa: non richiesta

8. Principali preoccupazioni: poter andare al mare e fare attività

9. perdite/lutti: no

10. no fumo e no alcool

11. Presenza di allergie: no

12. Gravidanze/Figli: no

13. Preoccupazioni sessuali: no

Modello di riposo/sonno - Modello di cognitivo-percettiva:

Abitudini sonno: riferisce di dormire 7 ore/notte circa

Si sente riposato dopo il sonno?: si

Problemi sonno: no

Condizioni mentali: leggermente agitato

Linguaggio: nei limiti

Lingua parlata: ITALIANO

capacità di comunicare: normale

Capacità di comprendere: normale

Livello di ansia: basso

Capacità di interazione: normale

Udito: nei limiti
Vista: nei limiti

Vertigini: no
Memoria: intatta

Malessere/dolore: dolore braccio dx, sopportabile
scala VAS: riferisce un 5

Gestione del dolore: preferisce un analgesico anche se potrebbe sopportare

modello nutrizionale/metabolico e modello eliminazione:

Tipo di dieta: si consiglia leggera, ricca di liquidi
Appetito: normale
Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi: no
Difficoltà deglutizione: no
Protesi dentarie: no
Abitudini intestinali: nei limiti
Abitudini urinarie: nei limiti
Incontinenza: no
Ausili per l'incontinenza: nessuno
Question3
Sulla base della raccolta dati effettuata:
Identifica le diagnosi infermieristiche in ordine di priorità, -Scegli una diagnosi e descrivi gli interventi infermieristici, identifica gli obiettivi assistenziali e gli indicatori di risultato utilizzabili per la valutazione del raggiungimento o no dell'obiettivo
Identifica i problemi collaborativi più frequenti nel caso clinico esaminato. Scegli un problema collaborativo e formula un obiettivo assistenziale- gli interventi e il relativo indicatore di risultato.
Per ogni intervento, specificare le motivazioni scientifiche che stanno alla base dell'intervento infermieristico
Guida alla compilazione
Una diagnosi infermieristica è un giudizio clinico riguardante le risposte di una persona,famiglia o comunità a problemi di salute/processi vitali, reali o potenziali. La diagnosi infermieristica costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui l’infermiere è responsabile. (NANDA 1990)
La diagnosi può essere reale (o attuale), di rischio, possibili, di benessere oppure di sindrome
La diagnosi deve indicare sempre i fattori correlati (i fattori correlati possono essere fisopatologici/correlati a trattamenti/situazionali/legati a fasi maturative)
I problemi collaborativi sono certe complicanze che gli infermieri controllano per individuarne la comparsa o una modifica.Gli infermieri gestiscono i problemi collaborativi con interventi di prescrizione medica e infermieristica volti a ridurre a minimo le complicanze di determinati eventi (carpenito 1997).
Tutti i problemi collaborativi iniziano con il titolo diagnostico di "complicanza potenziale...)
Carpenito 1997
Risposta:
Diagnosi infermieristiche:

1- Rischio elevato di infezione della lesione da ustione correlato a perdita di tessuto cutaneo protettivo ed aumentata esposizione alla contaminazione
2- Rischio elevato di nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno) correlato ad aumentato fabbisogno proteico, calorico e vitaminico per la guarigione dell'ustione e a diminuito apporto secondario a diminuzione dell'attività e a dolore
3- Dolore correlato a trattamento della lesione termica

Diagnosi approfondita:

Rischio elevato di infezione della lesione da ustione correlato a perdita di tessuto cutaneo protettivo ed aumentata esposizione alla contaminazione

Interventi assistenziali:

1- effettuare un meticoloso lavaggio sociale delle mani ed indossare dispositivi quali guanti monouso ed eventualmente mascherina e camice monouso prima di ogni trattamento della lesione
ss: l'utilizzo dei dispositivi di protezione individuale oltre al lavaggio delle mani contribuiscono notevolmente a diminuire il rischio di contaminazione microbica della lesione, che potremmo invece aggravare lavorando senza questi accorgimenti. L'inadeguato lavaggio delle mani degli operatori sanitari costituisce la principale fonte di trasmissione di infezioni in ambito ospedaliero e ciò basta per capire l'utilità di questo accorgimento
2- monitorare il pz e la lesione per rilevare segni e sintomi di infezione (pus, essudati, T corporea, sudorazione fredda etc.)
ss: un controllo ad intervalli regolari (ogni ora) permette una rapida individuazione di segni e sintomi precoci di infezione (x es un innalzamento precoce della T corporea)
3- somministrare gli antibiotici ad ampio spettro prescritti
ss: una somministrazione precoce della terapia antibiotica permette un inizio della copertura da eventuali aggressioni microbiche ed una migliore gestione della prevenzione del rischio infettivo

Obiettivo assistenziale:

Prevenire la contaminazione della lesione da ustione con accorgimenti e monitoraggi specifici (lavaggio delle mani, controllo della T ogni ora, copertura antibiotica). Alla dimissione il pz non presenta segni o sintomi di infezione e riferisce di seguire a domicilio la terapia antibiotica, la T è sui 36,8 gradi al termine dell'osservazione

Indicatori di risultato:

Il risultato sarà valutato attraverso una valutazione costante della condizione della cute per tutto il periodo di osservazione, e la valutazione di altri parametri relativi al rischio infettivo che dovranno essere registrati in cartella infermieristica (T corporea, sudorazione, capacità di urinare). Non si registrano variazioni sostanziali alla normalità per cui si può considerare il pz in buono stato e può essere dimesso

Problemi collaborativi, complicanza potenziale di:

1- Ipovolemia/shock
2- Setticemia
3- Squilibrio elettrolitico

Complicanza approfondita:

Ipovolemia/shock

Interventi assistenziali:

1- monitorare per rilevare segni e sintomi di ipovolemia quali diuresi inferiore ai limiti, aumento della frequenza cardiaca con PA bassa o appena normale, stato di agitazione, frequenza respiratoria, cute fredda o pallida
ss: nel periodo immediatamente successivo all'ustione l'organismo rilascia grandi quantità di sostanza vasoattive che aumentano la permeabilità capillare con conseguente ipovolemia grave dei tessuti e edemi (cosiddetto terzo spazio). Il monitoraggio dei parametri sopra descritti permette una individuazione precoce di questo aggravamento della condizione dell'ustionato
2- incoraggiare l'assunzione di liquidi (acqua o succhi di frutta o integratori salini)
ss: nei pz con una modesta % di superficie corporea ustionata (meno del 25%), il ripristino dei liquidi può facilmente essere ottenuto per via orale
3- monitorare costantemente lo stato idrico del pz (secchezza di cute e mucose, intensità polsi periferici)
ss: il pz ustionato è a forte rischio di squilibrio idrico per cui variazioni negative degli indicatori sopra elencati ci aiutano a prevenire un aggravio del già compromesso stato della volemia del pz

Obiettivo assistenziale:

l'infermiere identificherà, gestirà e ridurrà al minimo le complicanze della lesione termica

Indicatori di risultato:

annoteremo in cartella clinica e infermieristica l'entità e la qualità della diuresi, lo stato della cute e delle mucose, i liquidi assunti per os e per ev, condizione della lesione ed eventuali modificazioni del sensorio. Il pz non presenta sensibili variazioni di questi parametri, non si è avuta alcuna complicanza dell'ustione
Question4
In base al caso clinico e piano di assistenza elaborato fai un piccolo progetto di piano di dimissione che consideri bisogni a lungo termine alla dimissione, informazioni ed educazione da fornire riguardo alla dieta/terapia/attività/followup/strutture e persone di riferimento.
Risposta:
All'atto della dimissione, in un ambiente in cui sarà garantito il rispetto della privacy, descriveremo al pz YY ed ai genitori l'ustione, il grado di profondità e gli accorgimenti che sarà necessario adottare a domicilio.
Innanzitutto l'importanza di continuare la copertura antibiotica agli orari precisi e nelle dosi e modi indicate in terapia.
Sarà necessario che il ragazzo tenga sempre fresca, asciutta e pulita la lesione, usando abiti puliti di cotone , lavandola solo con acqua fresca (non fredda) corrente e sapone neutro senza asportare le bolle o rimuoverle ma lasciar che si riassorbano da sole.
Dovrà evitare di sporcare il braccio ustionato, di esporlo ad agenti termici, anche solo per sbaglio e sopratutto evitare i raggi solari per almeno 2-3 settimane.
Per facilitare una rapida guarigione e ripristino del tessuto perduto dovrà seguire una dieta ricca in proteine, vitamine, sali e liquidi. Evitare alcolici che provocano disidratazione. Non vi sono particolari limiti alle attività se tiene gli accorgimenti giusti e può tranquillamente continuare le vacanze. Dovranno fare attenzione a eventuali segni infezione quali pus o essudati particolari o aumenti repentini della T° che dovranno essere repentinamente comunicati al medico di base o ritornando presso di noi.
Infine daremo le indicazioni per trovare assistenza e risorse nella comunità, brochure e numeri utili da contattare in caso di necessità e gli appuntamenti per i successivi controlli (follow-up) presso il proprio medico di base o centro ustionati per valutare un buon andamento della cicatrizzazione. Verifichiamo cosa e quanto hanno capito e se necessario rispieghiamo i passaggi persi (feedback).
Non vi sono controindicazioni alla dimissione pertanto dimettiamo il pz YY dopo 10 ore di osservazione generale intensiva.