Endocardite - professioneinfermiere

Caso clinico 43

Adulto - endocardite in sostituzione valvola mitralica- cardiochirurgia
L’endocardite infettiva è un’infezione endovascolare delle strutture cardiache, quali:                                               -valvole native;                  endocardio atriale e ventricolare;                                 -negli shunt artero-venosi;                                     -protesi valvolari;                                          -cateteri di pace-maker;                      -defibrillatori intracardiaci.                        Le alterazioni iniziali sono di dimensioni variabili che contengono piastrine, eritrociti, fibrina, cellule infiammatorie e microrganismi. Il meccanismo della lesione è costituito dall’ingresso dei germi all’interno del torrente circolatorio. Dopo l’ingresso del germe si verifica una batteriemia transitoria. Questo tipo di endocardite temuta dai portatori di protesi valvolari cardiache, è una patologia rara, caratterizzata tuttavia da un decorso drammatico.

Lo sviluppo di endocardite infettiva richiede due condizioni: la prima è un’alterazione della superficie endocardica, che permette la deposizione di piastrine e fibrina. La trombosi o la vegetazione che ne risulta, solitamente, si sviluppa in aree di ostacolo al flusso e di aumentata turbolenza ed agisce come sito per l’attecchimento batterico. La seconda condizione è la batteriemia, che permette la colonizzazione della lesione. La fonte della batteriemia, di solito, è sconosciuta. I siti di infezione primaria comprendono la bocca, il tratto GU (particolarmente dopo procedure che interessano la strumentazione), il tratto GI, la cute, le ulcere da decubito, le ferite chirurgiche e i cateteri EV.

Nell’endocardite subacuta ha un esordio spesso insidioso: sintomo inequivocabile è la comparsa di febbre tipicamente senza brivido, e cefalee e mialgie caratterizzano il quadro clinico. Il processo infiammatorio cronico genera nei portatori di protesi valvolari una sensazione di debolezza. Ulteriori sintomi avvertibili dal paziente sono noduli indolori o dolenti e macchie cutanee ai lati delle dita della mano e della pianta del piede, dovute a piccole emorragie cutanee. L’endocardite acuta è caratterizzata invece da iperpiressia elevata con brividi, sudorazione profusa e stato settico fino allo shock.

La complicanza cardiaca più frequente è la disfunzione delle valvole native o delle protesi valvolare su cui si instaura il processo infettivo. L’insufficienza valvolare che ne consegue può provocare un quadro clinico di grave scompenso cardiaco, talvolta con edema polmonare e shock . In caso di sospetta endocardite su protesi valvolare il medico esegue emocolture che gli consentono di individuare il ceppo batterico.
L’endocardite su protesi valvolare in stadio avanzato può inoltre causare l’insorgenza di aritmie cardiache . La TEE (ecocardiografia transesofagea) è un eccellente intervento diagnostico, in quanto consente al medico la diagnosi precoce delle vegetazioni batteriche nella regione della protesi valvolare cardiaca.
La necessità di determinati strumenti tecnici e di costanti controlli consentono di eseguire il trattamento dell’endocardite su protesi valvolare solo in ospedale. È indispensabile che il paziente si sottoponga a terapia antibiotica per diverse settimane.
Qualora non si riesca a riportare sotto controllo l’infezione, è necessario sostituire la protesi valvolare cardiaca danneggiata e rimuovere l'area circostante colpita.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

Rischio elevato di shock settico secondario a infezione batterica su protesi valvolare mitralica.
Rischio elevato di iperpiressia con brividi secondaria a traslocazione batterica dal circolo sanguigno al muscolo cardiaco
Rischio elevato di mialgie, cefalee e dolore protopatico in regione retro sternale correlato ad  infezione in atto.

Diagnosi prioritaria
Rischio elevato di shock settico secondario a infezione batterica su protesi valvolare mitralica.
Obiettivo infermieristico : ridurre al minimo le possibili complicanze conseguenti all’infezione batterica.
Indicatori di risultato: il paziente non presenterà segni e sintomi dello shock settico.     
Interventi infermieristici:
Prelevare con meticolosità i campioni per la coltura e per l’antibiogramma;
Motivazione scientifica: un campione contaminato causa un risultato non accurato; il trattamento, il tal caso, potrebbe quindi non essere appropriato e in questo modo verrebbe ritardata la giusta terapia contro l’agente infettante.
Monitorizzare segni e sintomi dell’infezione:
Febbre;
Edema:
Sudorazione algida;
Tachipnea;
Tachicardia.


Monitorizzare lo stato di coscienza
Motivazione scientifica:  variazioni significative  della temperatura, squilibri elettrolitici e alterata ossigenazione possono alterare il livello di coscienza.
Valutare costantemente la funzione circolatoria e l’emodinamica del pz;
Motivazione scientifica: a causa della risposta infiammatoria a livello capillare si ha una vasodilatazione che può portare ad ipotensione e maldistribuzione del flusso ematico.
Monitorizzare la funzionalità respiratoria:
Saturazione O2;
PaO2;
Emogasanalisi;
Suoni polmonari.
Motivazione scientifica: iperventilazione, dispnea, ipossiemia, sono condizioni cliniche spesso presenti nei pz settici. Lo shock settico è caratterizzato da un’imbibizione dei tessuti polmonari causata da vasodilatazione capillare conseguente allo shock.

PROBLEMI COLLABORATIVI:

Complicanza potenziale di scompenso cardiaco
Complicanza potenziale di edema polmonare;
Complicanza potenziale di  infarto miocardico secondario ad embolizzazione settica intracoronarica.
Problema collaborativo prioritario
Complicanza potenziale di scompenso cardiaco
Il quadro Classico dello scompenso cardiaco:
-dispnea da sforzo,  -astenia,  -rantoli polmonari,  -edema
In realtà lo scompenso non è sempre facilmente riscontrabile nella pratica clinica, perciò il corretto inquadramento diagnostico richiede dati obiettivi ottenibili solo con indagini strumentali.
Obiettivo infermieristico: verrà monitorizzata costantemente la condizione clinica del pz impedendo a questa di evolversi nella potenziale complicanza di scompenso cardiaco
Interventi infermieristici:
L'infermiere dovrà monitorare per rilevare segni e sintomi di ipossiemia quali:
-polso aumentato e irregolare;
-aumentata frequenza respiratoria;
-diminuzione della diuresi (<30ml/h);
-modificazione dello stato mentale e agitazione;
-cute fredda umida e marezzata;
-tempo di riempimento capillare diminuito;   
                                                                                                      
Motivazione scientifica: una diminuzione della gittata cardiaca causa un apporto di sangue ossigenato insufficiente a soddisfare il fabbisogno metabolico tessutale. La riduzione del volume circolante può portare ad ipoperfusione renale e diminuzione della perfusione tissutale. Come meccanismo di compensazione si avrà una diminuzione della circolazione a livello delle estremità e nell’aumento della frequenza e del respiro. Si possono inoltre avere modificazioni dello stato mentale per ipoperfusione cerebrale. La vasocostrizione e la congestione venosa in aree declivi producono modificazioni che interessano cute e polsi.
Indicatore di risultato: l’infermiere riconoscerà tempestivamente i segni e sintomi sopracitati e li riferirà prontamente al medico per un adeguamento della terapia.

Monitorare segni e sintomi di edema polmonare acuto:
-dispnea grave
-tachicardia
-tosse persistente e produttiva
-cianosi
-sudorazione profusa
Motivazione scientifica: la riduzione delle dimensioni del letto vascolare polmonare può determinare un sovraccarico circolatorio. L'ipossia causa un aumento della permeabilità capillare la quale a sua volta provoca l'ingresso nel  tessuto polmonare di liquido provocando edema.
Indicatore di risultato: l’infermiere valuterà ogni due ore la funzionalità respiratoria del pz per individuare precocemente l’eventuale presenza di edema.

Somministrazione di fluido terapia secondo prescrizione;
Motivazione scientifica: si dovranno somministrare con cautela liquidi per via endovenosa con particolare attenzione per evitare un sovraccarico circolatorio.
Indicatore di risultato: nella documentazione infermieristica saranno riportate le infusioni di liquidi continue secondo schema terapeutico
Assistere il cliente con misure che gli permettano un risparmio delle forze come riposo prima e dopo attività quali ad esempio i pasti o cambi di decubito;
Motivazione scientifica: un adeguato riposo potrà ridurre il consumo di ossigeno e diminuisce il rischio di ipossia.
Indicatore di risultato: il pz riferirà un miglioramento della respirazione dopo aver compiuto sforzi fisici.

PIANO DI DIMISSIONE

La dimissione verrà effettuata quando il pz mostrerà stabili i parametri vitali compromessi dall’endocatdite, e quando i prelievi colturali saranno negativi. Il bilancio idrico deve essere in assoluto pareggio.
Il pz e la famiglia mostreranno di conoscere i principali segni e sintomi delle principali complicanze legate all’endocardite e all’infiammazione e sapranno a quale medico rivolgersi prontamente qualora dovessero comparire. Particolare attenzione dovrà essere rivolta anche alle variazioni repentine di peso.
Prima di dimettere il pz verrà prenotata la visita di controllo a distanza di una settimana; sarà quindi consegnata al pz documentazione che riporti:
-data, ora e luogo della visita;
- esami che a cui deve sottoporsi:
                                                  -tampone faringeo;
                                                  -controllo espettorato;
                                                   -ECG;
                                                   - ecocardiografia;
                                                   - routine ematica;
                                                   -rx torace.
Il pz mostrerà di conoscere le precauzioni da prendere per evitare quelle infezioni batteriche che frequentemente sono alla causa delle endocarditi (igiene del cavo orale, igiene della cute; precauzioni che preservino il tratto GI da infezioni ).