Coma postemorragico - professioneinfermiere

CASO CLINICO 53- PZ IN COMA POSTEMORRAGICO- RIANIMAZIONE

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

L’emorragia cerebrale è una lesione causata dalla rottura di un vaso all’interno del parenchima cerebrale. La causa più frequente è l’ipertensione arteriosa, in relazione a caratteristiche alterazioni delle arterie (micro-aneurismi) destinate alla parte profonda del cervello, del cervelletto e del tronco. In concomitanza di un rialzo pressorio le arterie così alterate possono rompersi e causare l’emorragia. Le localizzazioni più tipiche sono i nuclei della base e il talamo, il cervelletto e il ponte. Più rare sono le emorragie cerebrali conseguenti a disturbi della coagulazione, come negli epatopatici, o negli emofilici, o a sanguinamenti all’interno di metastasi cerebrali, o per effetto di droghe come la cocaina. Altre cause di emorragie cerebrali sono la rottura di aneurismi o di malformazioni vascolari: in questi casi la manifestazione più tipica è però un emorragia sub aracnoidea. La sintomatologia è sovrapponibile a quella dell’ictus cerebrale, sebbene talora se ne differenzi per l’insorgenza durante l’attività, per una rapida comparsa di stupore e coma e per la presenza di cefalea intensa e rigidità nucale. La terapia generale è uguale a quella dell’ischemia cerebrale; la terapia specifica se ne differenzia per la controindicazione nell’emorragia alla somministrazione di anticoagulanti o antiaggreganti. La prognosi è più grave dell’ictus ischemico, con una mortalità intorno al 25-30%. Una volta superata la fase acuta, il rischio di recidive e tuttavia basso. La possibilità di una prevenzione è legata al controllo della pressione arteriosa ed esami volti alla valutazione degli indici di coagulazione.

1^ DIAGNOSI

Liberazione inefficace delle vie aeree correlata alle alterazioni del livello di coscienza.

Obiettivo:
il paziente presenterà le vie respiratorie pervie ( obiettivo a breve termine)

indicatori di risultato

il paziente, durante la degenza, verrà aspirato al bisogno.
Manterrà una saturazione ottimale e l’emogasanalisi sarà nei limiti della norma


INTERVENTI
sollevare la testata del letto a 30- 45°

SPIEGAZIONE SCIENTIFICA
questa posizione facilita una respirazione ottimale aumentando il drenaggio delle secrezioni.

INTERVENTI
assicurare una adeguata umidificazione dell’aria inspirata

SPIEGAZIONE SCIENTIFICA
L’umidificazione è necessaria per sostituire l’umidificazione fisiologica fornita dalle strutture nasofaringee. Un deficit di umidificazione potrebbe determinare secchezza della mucosa tracheale e interruzione del processo di trasporto muco ciliare.

INTERVENTI
iperossigenare e iperinsufflare i polmoni prima e dopo l’aspirazione


SPIEGAZIONE SCIENTIFICA
- queste misure tendono a prevenire l’ipossia indotta dall’aspirazione e le conseguenti aritmie


2^ DIAGNOSI

Rischio elevato di infezione, correlato a procedure e linee invasive


3^ DIAGNOSI

Rischio elevato di compromissione dell’integrità cutanea, correlato a prolungata compressione tessutale associata all’immobilità e ad incontinenza urinaria e fecale



1^ Problema collaborativo

Complicanza potenziale: polmonite

Obiettivo:
      -    prevenire, per quanto possibile, una polmonite nosocomiale ( obiettivo a breve termine)

indicatori di risultato

il paziente, durante la degenza, non presenterà ipertermia
le secrezioni bronchiali si presenteranno fluide e trasparenti
alla medicazione quotidiana dello stoma, non si presenteranno secrezioni purulente e maleodoranti, cute arrossata.
ai controlli ematici i globuli bianchi saranno nella norma

INTERVENTI
- monitorare per rilevare segni e sintomi di polmonite:
       - aumento della frequenza respiratoria
       - febbre, brividi
       - tosse produttiva
       - suoni respiratori diminuiti o assenti

SPIEGAZIONE SCIENTIFICA
- il danneggiamento dei centri respiratori cerebrali e l’inattività provocano un respiro superficiale che può causare ristagno di secrezioni:
- l’aumento della frequenza respiratoria è un meccanismo che tende a            compensare l’ipossia
- i batteri possono agire da pirogeni innalzando il termostato ipotalamico con la produzione di pirogeno endogeno, attraverso la mediazione delle prostaglandine
- la tosse produttiva indica un aumento della produzione di muco in risposta a irritanti
- il passaggio dell’aria attraverso l’albero tracheobronchiale è influenzato od ostruito dalla presenza di liquido o di muco.


2^ Problema collaborativo

Complicanza potenziale: ipertensione endocranica

3^ Problema collaborativo

Complicanza potenziale: trombosi venosa profonda

PIANO DI DIMISSIONE

Prima di essere dimesso, la famiglia deve avere attivato l’ADI,organizzato in maniera soddisfacente il personale dedicato all’assistenza e effettuate le modificazioni a domicilio per l’accoglienza di una persona in tali condizioni. Altrimenti è possibile trasferire il paziente presso un RSA, dove sono organizzati per l’assistenza di paziente in queste condizioni critiche.
Nel caso in cui il paziente venga trasferito a domicilio, le persone predisposte alla sua assistenza devono essere educate alla corretta gestione e prima della dimissione devono dimostrare di aver compreso e imparato tutto.
Alla dimissione il paziente presenta la tracheostomia, non mostra alcun segno di infezione; appare pulita e priva di secrezioni purulente.
Si forniscono una serie di informazioni riguardo la procedura di medicazione dello stoma, utilizzato presso il nostro reparto:
la tracheostomia dovrà essere medicata ogni giorno, utilizzare acqua ossigenata in caso di presenza di coaguli o secrezioni. Lavare con soluzione fisiologica. Disinfettare con betadine e coprire con apposita medicazione. Utilizzare la fettuccia per mantenere in situ la cannula.
Aspirare il paziente esclusivamente al bisogno, riducendo al minimo l’utilizzo di soluzione fisiologica.
Il paziente durante la degenza ha eseguiti quotidianamente delle sedute fisioterapiche. L’infermiera e il fisioterapista hanno collaborato al fine di favorire una mobilizzazione costante di tutte le articolazioni al fine di evitare complicanze e prevenire la piaghe da decubito. Si consiglia di contattare un centro di fisioterapia per continuare le attività svolte in reparto.
Al momento della dimissione, non presenta nessuna piaga da decubito. Il caragiver è stato educato alla mobilizzazione del paziente ogni 2 ore; al bagno a letto ogni mattina con l’osservazione delle prominenze ossee per identificare precocemente piaghe da decubito; le lenzuola devono essere prive di pieghe ed asciutte
Il paziente alla dimissione è alimentato con una nutrizione enterale: 750 ml di pulmorcare in 24 ore. Alla dimissione, si lascia in situ il SNG perfettamente pervio e ben funzionante. In situ da 2 giorni. Si continua con tale alimentazione.
Si consiglia di dedicare particolare attenzione all’igiene del cavo orale, a causa dello stato di incoscienza si ha un alterazione dei meccanismi fisiologici necessari a mantenere il cavo orale integro. Inoltre si consiglia di controllare il ristagno gastrico, in quanto il tratto gastro-enterico è sede di proliferazione di microrganismi causa di infezioni polmonari.
Al paziente è stata eseguita anche l’igiene degli occhi, con l’utilizzo delle lacrime artificiali per prevenire lesioni corneali. Applicate più volte al giorno, al bisogno.
Il paziente alla dimissione mostra una diuresi valida, alle ore 11 viene somministrata mezza fiala di lasix da 25mg. Le urine non mostrano alcun segno di infezione.
Il paziente presenta un CVC a 4 vie in giugulare dx. alla dimissione il catetere si presenta pervio e la cute circostante priva di segni di infezione. Si consiglia di attivare l’ADI

TERAPIA FARMACOLOGICA

anticoagulanti; eparina a basso peso molecolare clexane 6000
antipiastrinici; cardioaspirina
anti-pertensivi
antibiotici, in caso di infezione
terapia parenterale
ammorbidenti delle feci ( al bisogno)