Carcinoma della mammella - professioneinfermiere

Caso clinico: cancro della mammella donna 34 anni
Patologia: È la quinta causa di morte più comune per cancro nel mondo, dopo il tumore del polmone, quello dello stomaco, quello del lt fegato e quello del colon retto. Il carcinoma mammario è un tumore maligno del tessuto ghiandolare della mammella. Ogni mammella è formata da 15-20 sezioni sovrapposte chiamate lobi. Ciascun lobo contiene numerosi piccoli lobuli terminanti in decine di minuscoli bulbi che secernono il latte al termine della gravidanza. I lobi, i lobuli e i bulbi sono collegati da sottili tubicini chiamati dotti. I dotti si diramano sino al capezzolo, situato al centro di una zona cutanea di colore scuro, l'areola. Quantità variabili di tessuto adiposo si trovano negli spazi tra i lobuli e i dotti. La mammella non contiene tessuto muscolare, ma sotto ogni seno sono presenti i muscoli pettorali che ricoprono le costole.In ciascuna mammella si intersecano inoltre vasi sanguigni e vasi linfatici. Il più comune tipo di cancro della mammella ha origine nel rivestimento dei dotti ed è per questo chiamato carcinoma duttale. Il carcinoma lobulare, un'altra variante, si forma invece nei lobuli. Quando il cancro diffonde dalla mammella, la presenza di cellule cancerose può essere rilevata nei linfonodi ascellari. Ciò rappresenta un incremento del rischio che altri organi, come ad esempio le ossa, il fegato o i polmoni, siano stati raggiunti dalle cellule neoplastiche attraverso il sistema linfatico o il circolo ematico.
Nonostante l'identificazione di svariati fattori di rischio epidemiologico, la causa dell'insorgenza del carcinoma mammario rimane sovente sconosciuta. In altri termini, la ricerca epidemiologica fornisce informazioni sulla diffusione e sull'incidenza della malattia in una data popolazione, ma non per un singolo individuo. All'incirca il 5% dei carcinomi mammari di nuova insorgenza sono attribuibili a sindromi di tipo ereditario, mentre l'eziologia del restante 95% dei casi rimane ignota
Il dolore al seno non è un sintomo di carcinoma mammario. Infatti, allo stadio iniziale il tumore può essere totalmente asintomatico. Tuttavia, nel corso del proprio sviluppo produce cambiamenti che ogni donna dovrebbe saper riconoscere:
Una protuberanza o ispessimento nella mammella o nella zona ascellare;
Variazioni delle dimensioni o della forma della mammella;
Secrezione di liquido dal capezzolo, sua consistenza molle oppure retrazione;
Rilievi o infossamenti sulla superficie della mammella (pelle "a buccia d'arancia");
Cambiamento dell’aspetto della pelle della mammella, del capezzolo o dell’areola (arrossamento, aspetto squamoso, gonfiore) o sensazione di calore avvertita in tali zone


Diagnosi infermieristica preoperatoria
1) Ansia/paura correlata agli effetti percepiti (immediati e a lungo termine) della mastectomia e alla prognosi
Diagnosi infermieristica postoperatoria I
2) Rischio elevato di compromissione della mobilità della spalla e del braccio correlato a linfedema, danno nervoso/muscolare e dolore"
Priorità assistenziale: stimolare i movimenti dell’arto e della spalla interessati; diminuire il livello di dolore e di affaticamento
Indicatori di risultato: l’assistita dimostrerà il graduale recupero della mobilità più ampio possibile nell’ambito delle limitazioni imposte dall’intervento chirurgico
Istruire la pz circa il fatto che nel braccio interessato non potranno essere eseguiti prelievi nè potrà essere posizionato accesso venoso. Non potrà essere, inoltre, utilizzato per rilevazione pressione arteriosa con bracciale di Riva-Rocci.
L'asportazione dei linfonodi ascellari comporta l'impossibilità d'usare l'arto per prelievi a causa del rischio di linfoedema
Spiegare la necessità di aumentare la mobilità al massimo grado tollerato e specificare i rischi di immobilità
Motivazione:queste spiegazioni aumentano la collaborazione da parte dell’assistita malgrado il disagio o la paura di non riuscirci
Istruire la paziente a mantenere l’arto sollevato con un cuscino quando è seduta o distesa
Motivazione: tale sollevamento facilita il drenaggio e previene il ristagno linfatico
Fornire istruzioni scritte di esercizi da eseguire tre volte al giorno (ciascun esercizio deve essere ripetuto almeno cinque volte):
Dal primo al quinto giorno dopo l’intervento ruotare il polso in modo circolare, toccare la spalla con le dita quindi stendere completamente l’arto
Dopo la rimozione dei drenaggi è necessario eseguire esercizi che promuovano il movimento muscolare senza determinare stiramento, quale quello di tenere una sedia con l’altra mano e piegarsi leggermente in avanti. Dondolare l’arto interessato compiendo piccoli cerchi che aumentino man mano di diametro. Eseguire 10 rotazioni , riposare e quindi ripetere in direzione opposta
Dopo la rimozione delle suture è necessario eseguire esercizi che consentano il ripristino della massima escursione articolare della spalla, quali estendere il gomito all’esterno del fianco formando un angolo di 90°, mantenerlo in questa posizione per 10 secondi e rilasciare; ancora estendere l’arto lateralmente, mantenedolo allo stesso livello della spalla, estendendolo poi dritto verso il soffitto
Dopo sei settimane dall’intervento la paziente potrà effettuare aerobica in acqua e programmare un percorso di fitness completo

Motivazione: è necessario che la mobilità  dell’arto venga ripristinata quanto prima ecco perché sono indicati degli esercizi già nell’immediato post operatorio.
Diagnosi infermieristica postoperatoria II
Disturbi dell’immagine corporea correlati a perdita di una parte del corpo"
Lutto, correlato ad alterazione del seno e cambiamento di aspetto

Problema collaborativo
1) Complicazione potenziale di linfedema correlata all'asportazione dei linfonodi ascellari.

Le donne operate al seno per l'asportazione di un tumore e che hanno anche subito l'asportazione dei linfonodi ascellari (svuotamento del cavo ascellare) possono andare incontro ad una complicazione, che può insorgere dopo alcune settimane o alcuni mesi o tardivamente dopo anni, che viene definita come "sindrome del braccio grosso" (o linfedema).
Il linfedema si manifesta con un ingrossamento del braccio, dovuto al ristagno della linfa, e che interessa gradualmente tutto il braccio, mano compresa.
Questa eventualità non deve essere sottovalutata perché colpisce circa il 15-25 % delle donne operate se non viene curata al primo insorgere dei sintomi.
La sintomatologia è semplice da riconoscere perché oltre al gonfiore del braccio dal lato in cui è stato eseguito l'intervento, comporta una limitazione del movimento.
La sintomatologia NON deve essere trascurata perché, in assenza di provvedimenti, può portare ad una fibrosi che a sua volta può evolvere verso una forma di edema irreversibile.

Interventi Infermieristici:
Monitorare i seguenti sintomi utili per stadiare l'andamento del linfoedema con eventuale infiammazione :  senso di tensione e di calore, dolore, riduzione della motilità, cute sottile, traslucida, tesa, arrossata (se c'è infiammazione), infiammazione dei vasi linfatici, alterata percezione degli stimoli sensitivi alle mani, in caso di infezioni batteriche o da funghi: vescicole, bolle, fissurazioni della pelle.
Sotto prescizione medica dare la seguente Terapia farmacologica:
gli antibiotici e gli antinfiammatori che hanno lo scopo di trattare le eventuali
complicazioni come la linfangite. gli anticoagulanti che bloccano il processo di coagulazione e sono utili nella prevenzione e nel trattamento delle trombosi profonde. L'obiettivo è quello di fluidificare il sangue per facilitare la circolazione. fluidificanti o antiaggreganti che impediscono il processo di aggregazione delle piastrine a livello del microcircolo cutaneo. Anche in questo caso lo scopo è di facilitare la circolazione fluidificando il sangue.

la cura a base di farmaci ha lo scopo di:
* favorire il drenaggio dei liquidi e delle proteine
* curare eventuali complicazioni infiammatorie
* evitare che l'edema diventi fibrotico e quindi irreversibile.

Terapia fisica: linfodrenaggio manuale, bendaggio e presso terapia quando vi è
l'indicazione.
2) Dolore
3) Complicanza potenziale di recidiva;
4) Rischio di emorragia
5) Complicanza  di compromissione neurovascolare;
6) Complicanza potenziale di infezione;  
7)Complicanza potenziale di ipercalcemia correlato ad alterato trasporto di calcio od a metastasi ossee.

Terapia farmacologica:
Una premessa di assoluta importanza, viene riservata ad alcune carattestiche del tumore e della paziente al momento della diagnosi, utilissime ai fini di indicare il trattamento migliore da seguire, le caratteristiche possono essere di seguito riassunte con:
valutazione del rischio di ripresa sistemica, attraverso analisi dei fattori prognostici e delle caratteristiche biologiche della neoplasia (dimensioni, grado di differenziazione, stato linfonodale, stato recettori ormonali, stato di HER2-neu)
presenza o meno di controindicazioni a chemioterapia
presenza o meno di controindicazioni a farmaci con spettro di tossicità specifica
presenza o meno di controindicazioni a terapia ormonale
età della paziente
stato menopausale della paziente
patologie associate

Dopo aver definito il rischio di ripresa sistemica della neoplasia mammaria, attraverso analisi dei fattori prognostici e delle caratteristiche biologiche della neoplasia asportata (dimensioni, grado di differenziazione, stato linfonodale, stato recettori ormonali, stato di HER2-neu) può essere definito il programma terapeutico adiuvante, sia di tipo chemioterapico che di tipo ormonale e/o con farmaci a bersaglio monoclonale. Il programma valuta anche il potenziale beneficio, i possibili effetti collaterali secondari al trattamento, le preferenze della paziente.
Qualora vi fosse la scelta per il trattamento chemioterapico convenzionale,si prevede l’utilizzo di regimi di associazione come: antracicline e/o taxani,secondo schemi sequenziali e prolungati per circa sei mesi.
Le pazienti con neoplasia mammaria in prima istanza non suscettibile di chirurgia conservativa (ad esempio per le dimensioni della neoplasia) possono essere avviate ad un trattamento chemioterapico preoperatorio noto come chemioterapia primaria. Con questa modalità il trattamento loco-regionale viene rinviato alla conclusione di quello farmacologico sistemico, con la possibilità di effettuare un intervento chirurgico conservativo e ottenere un miglioramento della prognosi in caso di completa regressione tumorale.
Nelle pazienti in cui la neoplasia presenta positività per recettori estrogenici e/o progestinici è previsto inoltre il trattamento ormonale che viene definito in relazione allo stato menopausale e/o alle patologie associate. La terapia ormonale viene iniziata alla conclusione del trattamento chemioterapico, nei casi in cui trovano indicazione entrambe le opzioni.
Nelle pazienti in cui la neoplasia presenta iperespressione dell'oncogene c-ERB-B2 o amplificazione dello stesso vi è inoltre indicazione anche al trattamento con anticorpo monoclonale trastuzumab per 1 anno.
La terapia ormonale è riservata alle donne con recettori ormonali positivi e malattia non aggressiva;
Il tumore di piccole dimensioni che cresce lentamente, con recettori positivi, senza metastasi alle ghiandole linfatiche ascellari, può venire tranquillamente curato con la terapia ormonale o, in alcuni casi, potrebbe anche non venire curato per nulla. La terapia ormonale è indicata anche in presenza di metastasi ascellari, in relazione al loro numero; per quanto riguarda l’età la terapia ormonale è più indicata dopo la menopausa. La terapia ormonale protegge anche dalla comparsa del tumore sull’altro seno.
La terapia ormonale viene somministrata generalmente per 5 anni, deve iniziare il prima possibile, quando sono noti i referti istologici.
La chemioterapia è indicata per i tumori a crescita rapida, per quelli con elevato rischio di recidiva o metastasi (per esempio, quando il numero di metastasi alle ghiandole ascellari è elevato), rimane da valutare l’impiego della chemioterapia ad alte dosi con trapianto di midollo.
La chemioterapia consiste nella somministrazione endovenosa di farmaci, per alcuni giorni al mese, per circa 6 mesi; gli effetti collaterali (nausea, vomito, caduta dei capelli) sono transitori, speso vengono avvertiti solo in forma lieve, i capelli ricrescono integralmente dopo la fine della terapia, e qualche volta anche durante la terapia.
La chemioterapia non è indicata se l’età è molto avanzata e se le condizioni generali non sono buone.

Piano di dimissione
Al momento della dimissione la documentazione evidenzia: emoglobina ed ematocrito nei limiti della norma; calcemia e fosfatemia nei limiti della norma; piastrine, PT/INR e PTT nei limiti della norma; livelli di ferritina nei limiti della norma; un normale rapporto fra albumine e globuline sieriche; proteine totali nella norma; assenza di complicanze metaboliche; assenza di aritmie e di complicanze neuromuscolari, renali e gastroenteriche; assenza di linfedema secondario; circonferenza uguale dei due arti superiori; polsi radiali uguali bilateralmente; assenza di lesioni dell’arto interessato; capacità di compiere esercizi di completa escursione articolare; assenza della spalla congelata; sostegno da parte di familiari e di partner; l’invio ad altri operatori sanitari se indicato
L'Infermiere si attiverà per dare le seguenti informazioni utili alla paziente per un ottima ripresa postoperatoria: Tenere la pelle idratata con creme idratanti e neutre. Non portare anelli o braccialetti nell'arto operato. Usare borotalco o prodotti naturali per evitare il prurito della pelle a contatto con i guanti o tessuti vari. Non usare detersivi a contatto diretto con la pelle perché possono provocare dermatiti e possono complicarsi in linfangite. 5) Non usare reggiseno troppo stretto né sulle coste né sulle spalle.
La spallina del reggiseno deve essere larga ed eventualmente prevedere una
protezione soffice tra spallina e cute della spalla. La cute su cui appoggia la spallina non dovrebbe arrossarsi e non dovrebbe presentare nessun segno di depressione che indica un blocco del drenaggio linfatico. In caso di lavori che obbligano il braccio a stare molte ore piegato o forzato (esempio scrivere a lungo) intervallare il lavoro con piccole pause di ginnastica. Bere da 1 a 2 litri di acqua al giorno (anche tè, tisane..) evitando bibite gasate
o alcoliche. Evitare fonti di calore troppo elevate sul braccio come forni, sabbiature e per lungo tempo ferri da stiro pesanti e/o a vapore. Durante le giornate calde e assolate indossare camicie leggere (cotone indiano o garza di cotone) a maniche lunghe e larghe di colore chiaro o bianco. L'esposizione al sole è permessa, purchè graduale e non durante le ore di maggior
calura. Bagnarsi al mare e nuotare fa bene. In caso di viaggio aereo indossare sempre l'apposito guanto compressivo, che comunque val la pena di acquistare subito dopo l'intervento. Se il viaggio dovesse essere molto lungo potrebbe essere necessario addirittura
un bendaggio compressivo. Se ipertesi va controllata la pressione arteriosa, ma NON nell' arto operato bensì da quello controlaterale. Controllare il peso poiché il grasso si deposita maggiormente nel braccio dove c'è deficit circolatorio e quindi in quello operato. Utile quindi ridurre i grassi animali, spezie, insaccati, gelatine, alcolici… Per depilare l'arto conviene utilizzare il rasoio elettrico. Cerette e creme depilatorie sono vivamente sconsigliate. Come già ricordato, NO ai prelievi di sangue dall'arto operato. Se sono previsti interventi sull'arto operato (esempio per tunnel carpale)
occorre rammentare agli operatori che raccolgono l'anamnesi per la nuova patologia, di avere subito uno svuotamento ascellare e che per tale ragione è consigliabile una profilassi antibiotica in previsione del nuovo intervento. Attenzione ai traumi, che possono provocare infezioni. Particolare attenzione alle infezioni micotiche cioè da funghi, specialmente alla "Tinea" che si manifesta con chiazze cutanee arrossate e desquamanti. Se vengono utilizzati guanti di gomma occorre spruzzarli all'interno con una polvere antifungina. Evitare di tagliare le cuticole delle unghie durante la manicure e in ogni caso occorre disinfettarsi accuratamente le mani. Se dovesse succedere durante una febbre influenzale o dopo un trauma locale di vedere il braccio diventare improvvisamente rosso, caldo, dolente, lucido, non c'è di che allarmarsi, ma è importante instaurare subito una terapia antibiotica e antinfiammatoria.
Promemoria per la documentazione: stato clinico all'ingresso e alla dimissione, cambiamenti dello stato di salute, la presenza di adeguati sistemi di sostegno, necessità di conoscere le terapie endocrine (alcune donne fanno una terapia con tamoxifene, un antiestrogeno che blocca gli effetti degli estrogeni sul tessuto mammario), tolleranza e raccomandazioni riguardanti attività ed esercizio fisico, insegnamento al pz ed ai familiari, piano di dimmissione.
Per  follow up:
1) visite di controllo: ogni 3-6 mesi dal primo al terzo anno, ogni 6-12 mesi tra il quarto e quinto anno, una volta all'anno dopo il quinto anno
Per le operate e per le donne curate con terapia ormonale i controlli sono meno frequenti; in generale sarà sufficiente sottoporsi ad una visita di intervalli di qualche mese ed effettuare un prelievo di sangue per controllare il livello del "marcatori", sostanze prodotte dalle cellule tumorali e presenti in piccola quantità anche nelle persone sane.
Le persone sottoposte a chemio- o a radioterapia presentano una malattia più insidiosa e devono sottoporsi a controlli più ravvicinati ed a esami strumentali (radiografie, ecografie, ecc.).

2) mammografia: 9-12 mesi dopo la radioterapia, successivamente una volta all'anno.

I tempi di recupero sono distinti in base alla gravita’ ed allo stadio della patologia, in base alle misure farmacologiche tempestive, a terapie mirate alla prevenzione che difficilmente permettono di arrivare ad uno stadio avanzato, la capacita’ e la volonta’ di collaborare da parte della paziente, la costanza e la coerenza nell’assunzione di farmaci post intervento e fisioterapia. La positivita’ nell’affrontare questo percorso, è da ricordare che assume una rilevanza notevole, in quanto si è dimostrato favorisca ed acceleri i tempi di ripresa.
In linea di massima i tempi di recupero vanno da un minimo di 2-6 mesi fino ai 12 mesi in situazioni critiche e gia’ in stadi avanzati.